Läkemedelsbehandling till barn och ungdomar med hiv
I dag rekommenderas att alla barn och vuxna som lever med hiv skall ha antiretroviral behandling oavsett CD4-tal eller symptom. Texten nedan tar upp olika aspekter av läkemedelsbehandling till barn och unga med hiv. För information om preparatval och dosering hänvisar vi till RAVs (Referensgruppen för AntiViral terapi) hemsida, som regelbundet publicerar rekommendationer kring läkemedelsbehandling vid hiv, både för barn och vuxna. Här finns även dokument som tar upp profylax och behandling vid graviditet, smittsamhet vid behandlad hivinfektion och uppföljning efter hiv-exposition. (RAV rekommendationer hiv).
Antiretroviral behandling av barn och ungdomar med hiv
De antiretrovirala läkemedlen delas in i olika grupper, baserat på hur de hämmar virusets livs-cykel. Det finns läkemedel som blockerar virusets inträde i cellen. Andra läkemedel såsom nukleosidanaloger (NRTI) och icke-nukleosidanaloger (NNRTI) förhindrar omvandlingen av virus-RNA till DNA genom hämning av det omvända transkriptaset (RT). Integrashämmare (INI) förhindrar införlivning av virusets DNA i värdcellens genom, medan proteashämmare (PI) hämmar utmognad och sammansättning av infektiöst virus. För att motverka resistensutveckling är grundprincipen att förskriva tre läkemedel med olika verkningsmekanism och det vanligaste är att kombinera två NRTI-preparat med ett läkemedel från någon av läkemedelsgrupperna NNRTI, INI eller PI. Inför behandlingsstart bör resistensbestämning göras. Typning för HLAB5701 skall också utföras, då individer med denna HLA-typ löper stor risk för allvarlig överkänslighetsreaktion vid behandling med NRTI-preparatet abacavir.
Principerna för antiretroviral behandling av barn är i stort samma som för vuxna, men förutsättningarna för att uppnå bra behandlingsutfall skiljer sig något. Hög grad av följsamhet till medicinering är viktig för att uppnå omätbara virusnivåer, bibehålla ett gott immunförsvar och på sikt undvika risk för resistensutveckling. Barn är beroende av sina vårdnadshavare för sin medicinering. Därför bör betydelsen av god följsamhet och hur denna ska upprätthållas diskuteras noggrant inför behandlingsstart. Familjen ges grundläggande kunskaper om hiv. Barn i alla åldrar bör får ta del av öppen och åldersanpassad information om sin sjukdom och varför det är viktigt att ta sina mediciner regelbundet.
Beredningsform, smak, samt tablettstorlek har större betydelse än vid vuxenbehandling. Under senare år har utbudet av läkemedel lämpade för pediatrisk användning ökat väsentligt och idag finns mixturer och lösliga tabletter för de minsta barnen samt kombinationstabletter för något större barn och tonåringar. Dosering till barn styrs efter vikt alternativt kroppsyta och ålder. Eftersom barn i perioder växer snabbt är det viktigt med regelbundna och förhållandevis frekventa besök för att kunna justera dosen.
Hiv-RNA i blod följs minst var tredje månad medan CD4 kontrolleras en till två gånger per år. Perinatal överföring av hiv sker under en period då immunsystemet är under utveckling. Immunsystemet förmår inte begränsa virusmängden, som oftast är betydligt högre än i vuxna individer. Den initialt mycket höga virusnivån kvarstår under lång tid, ofta upp till fem år. Vid insatt antiretroviral terapi tar det vanligen också längre tid innan små barn når odetekterbart hiv RNA än för vuxna. Absoluta CD4-tal varierar normalt med åldern hos små barn men kan användas för bedömning av immunstatus. CD4-procent varierar också med åldern, men inte lika uttalat som absoluttalet. Diskrepans mellan parametrarna är vanlig och åldersanpassat absoluttal har på senare tid visat sig bättre än CD4-procent för barn i alla åldrar.
När starta antiretroviral behandling hos barn och ungdomar?
Alla barn och ungdomar som lever med hiv rekommenderas antiretroviral behandling. och det anses gynnsamt att sätta in behandling så tidigt som möjligt.
Det är svårt att förutsäga risk för aids och död hos barn under 1 år, men det finns stöd för att tidig antiretroviral terapi till spädbarn har god effekt på sjukdomsutveckling och överlevnad samt ev. på barnets neurokognitiva utveckling. Data från pediatriska studier styrker att tidig behandlingsstart medför bättre immunologiskt svar, förbättrad tillväxt, minskad inflammation och storlek av den latenta virusreservoaren, och sannolikt förbättrad respons på vaccinationer. Stöd från kontrollerade randomiserade studier på barn 5–10 år med bra immunstatus saknas men teoretiska resonemang talar för att tidig behandlingsstart är gynnsam även för denna grupp. Extrapolering från vuxendata talar starkt för fördelar med behandling av alla i adolescensen, det vill säga 10–18 års åldern. Vid behandling av tonåringar beaktas även att reducerad virusmängd förebygger överföring av hiv via sex.
Ur kliniskt perspektiv är det oftast inte brådskande att börja med antiretroviral terapi. Inför behandlingsstart är det viktigt att barnet och familjen har tillräcklig kunskap om varför behandling ges och hur den går till. Barnets ålder och immunstatus styr hur skyndsamt det är att komma igång. Uppskjuten behandlingsstart kan motiveras tex om familj och/eller patient är otillräckligt förberedda till behandling och barnets immunstatus är acceptabelt (CD4>500). Syftet med fördröjd behandlingsstart ska då vara att optimera förutsättningarna för god långsiktig följsamhet och lyckat behandlingsutfall.